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Anatomie

Le pelvis est drainé par les veines ovariques (ovariennes) et les veines iliaques internes dans les veines iliaques communes puis vers la veine cave inférieure (VCI).

La veine ovarique droite se termine sur la face antérolatérale droite de la VCI sous la veine rénale, la veine ovarique gauche au niveau du tiers moyen sur la face inférieure de la veine rénale gauche. Elles drainent, les veines du ligament rond, les arcades tubaires et le plexus ovarique. Le plexus ovarique est largement anastomosé avec le plexus utérin formant le plexus utéro-ovarique principale voie de communication avec les veines iliaques internes en cas de reflux des veines ovariques. Souvent multiple, elles rejoignent la face antérieure du muscle psoas avec un trajet vertical.

La veine ovarique gauche, inconstamment valvulé à son ostium ou sur son tiers supérieur avec un long trajet vertical et un abouchement perpendiculaire à la veine rénale gauche est la principale origine du reflux veineux pelvien. La multiparité et les compressions veineuses rénales sont à l’origine de sa dilatation, de l’incontinence valvulaire et de sa dilatation. Elle est dilatée pour des diamètres supérieurs à 5mm.

Les veines iliaques internes avalvulées (sans valves) collectent un tronc antérieur et un tronc postérieur qui reçoivent des veines afférentes pelviennes, extrapelviennes, pariétales et viscérales. Leurs anatomie sont très complexes, en raison de la présence de plexus veineux qui varient dans leurs étendues, leurs volumes, leurs tailles et leurs communications avec de très nombreuses variantes anatomiques sans systématisation rigoureuse. Elles se drainent par ordre de fréquence par une veine iliaque interne unique, des veines iliaques internes multiples, un tronc plexiforme et/ou une veine sacrale médiane dans la veine iliaque commune gauche.

Elles se drainent par ordre de fréquence par une veine iliaque interne unique, des veines iliaques internes multiples, un tronc plexiforme et/ou une veine sacrale médiane dans la veine iliaque commune gauche.

Les veines s’abouchant sur le tronc antérieur sont : la veine utérine, la veine obturatrice, la veine vaginale, la veine rectale moyenne, la veine pudendale interne ou médiale, et la veine glutéale inférieure.

Les afférentes postérieures sont la veine sacrale latérale supérieure, la veine sacrale latérale inférieure et la veine glutéale supérieure.

La veine ilio-lombaire se jette généralement dans la veine iliaque commune, parfois dans l’iliaque interne ou rarement dans l’iliaque externe. Ses afférentes en dehors des veines sacrales sont le plus souvent valvulées à leurs osmiums. Elles drainent des plexus veineux avalvulés et interconnectés.

Les plexus veineux du pelvis, utérin, vaginal, vésical, rétropubien (de Santorini), et rectal se réunissent entre eux. Ils se drainent vers la veine iliaque interne, les veines ovariques, la veine mésentérique inférieure, le plexus veineux présacral et la veine sacrale médiane. Il existe de plus de nombreuses anastomoses, interutérines (par les veines myométriales et arquées), utéro-vaginales, vagino-pudendales, glutéale supérieure et inférieure…

Cette riche interconnexion explique la possibilité de retrouver des varices symptomatiques dans n’importe quel territoire veineux homolatéral ou controlatéral à partir d’un reflux unique d’une veine pelvienne. Il conviendra lors du traitement d’emboliser la ou les veines refluantes, les varices symptomatiques et l’ensemble des communications.

Les veines pelviennes sont connectées avec les veines des membres inférieurs expliquant la relation entre l’IVPC et les varices des membres inférieurs par l’intermédiaire de points de fuite décrits en Doppler par Franceschi.

Physiopathologie

L’origine de la dilatation veineuse et de l’apparition des varices pelviennes est multifactorielle avec des composantes mécaniques (compression veineuse rénale gauche, iliaque ou par l’utérus gravide), génétiques, anatomique, inflammatoire et hormonale.

Les veines pelviennes se dilatent pendant la grossesse, d'environ 60 fois leur diamètre normal, pour s'adapter à la demande croissante du système vasculaire. Pendant la grossesse, la capacité de la veine pelvienne augmente de 60% en raison de la compression mécanique de l'utérus gravide et de l'action vasodilatatrice de la progestérone. Cette distension veineuse persiste pendant plusieurs mois après l'accouchement et peut rendre les valvules veineuses incompétentes, conduisant à une inversion du flux et à une augmentation de la pression veineuse pelvienne.

Des études épidémiologiques ont démontré le caractère héréditaire des varices, 50% des insuffisance veineuse aurait une origine génétique.

Le SCP est majoritairement secondaire au reflux primaire de la veine ovarique gauche. Cependant, l’IVPC peut résulter d'un reflux primaire de la veine ovarique droite, d’une veine iliaque interne ou d’une de ses efférentes. Elle peut être secondaire à une compression veineuse, de la veine iliaque commune gauche dans le syndrome de May-Thurner ou de la veine rénale gauche pour le Nut Craker syndrome (syndrome du casse-noisette) avec une augmentation de la pression veineuse transmise aux plexus veineux pelviens. La veine ovarique droite sert souvent de shunt (veine vicariante), soulageant les effets du reflux de la veine ovarique gauche via les veines intra-utérines permettant à des patientes de rester asymptomatique malgré un important reflux de la veine ovarique gauche. Cette voie de dérivation explique certaines récidives cliniques après embolisation de la veine ovarique gauche par l’inversion du flux dans la veine ovarique droite dilatée qui ne sert plus de shunt. Les changements hémodynamiques veineux pelviens varient considérablement selon le mécanisme causal et le site des reflux.

L'hyperœstrogénie participe a la dilatation veineuse, l’œstrogène par la régulation des molécules telles que le NO (oxyde nitrique) ou l’endothéline-1, et le récepteur de l’angiotensine II est un vasodilatateur pelvien puissant entrainant une relaxation des muscles lisses et la perte de la réactivité vasculaire.

L'hypertension veineuse induit à son tour l'activation endothéliale leucocytaire et l'initiation d'une série de processus inflammatoires avec des altérations au niveau moléculaire de la paroi veineuse (production de radicaux libres, médiateurs inflammatoires et enzymes protéolytiques) conduisant à des dilatations veineuses, l'incompétence valvulaire, et la stase du sang, qui à son tour favorise l’augmentation de la pression veineuse locale.

Les points de fuites (Communications veineuses des veines pelviennes vers les membres inférieurs)

On parle de points de fuites lorsqu'il existe une inversion des flux du pelvis vers les jambes.

Les veines du bassin rejoignent le système veineux superficiel des membres inférieurs via les veines pudendale, sciatiques et glutéales et par plusieurs perforantes vers le système veineux profond. Six points de fuite pelviens vers les membres inférieurs sont à rechercher de chaque côté.

Le point périnéal (Point P) est situé en regard de l’orifice externe du canal d’Alcock où les veines périnéales passent après avoir reçu les affluents labiaux, reliant les veines pelviennes à la crosse de la grande veine saphène par l’intermédiaire des veines pudendales internes et externes. Il va pouvoir alimenter des varices, homolatérales ou controlatérales, vulvaires, périnéales, des GVS et petites veines saphènes (PVS) via la veine de Giacomini.

Le point inguinal (Point I) au niveau de l’orifice externe du canal inguinal au-dessus de la bandelette ilio pubienne où les veines du ligament rond s'interconnectent avec les veines superficielles de la paroi abdominale antérieure, les veines résiduelles du canal inguinal, les veines pudendales externes, la veine dorsale du clitoris et les veines labiales. Elle donne des varices vulvaires, périnéales et du réseau saphénien (GVS ou SAAC) via les veines épigastriques inférieures et superficielles se drainant dans la crosse de la saphène.

Le point obturateur (Point O) se trouve à l'intérieur du canal obturateur, la veine obturatrice communique avec la veine fémorale via les veines circonflexes et quadricipitale ou avec la crosse de la GVS. Elle peut aussi communiquer avec les veines pudendales externes et alimenter un point de fuite périnéal. La veine obturatrice se draine dans le tronc antérieur de la veine iliaque interne avec des communications fréquentes avec la veine iliaque externe.

Le point glutéal supérieur (Point Gs) situé à la partie postéro-latérale et moyenne de la fesse, alimentée par la veine glutéale supérieure au dessus du muscle pyramidal, il donne des varices postérieures atypiques de la fesse puis de la cuisse. Il peut aussi distribuer des varices périnéales et le point de fuite périnéal.

Le point glutéal (Point Gi) inférieur se trouve dans la région fessière sous le muscle pyramidal. La veine glutéale inférieure communique avec les veines du nerf sciatique donnant des varices atypiques postérieures de cuisse le long du trajet du nerf. Elle s’étend le long du nerf fibulaire dans le creux poplité et le tiers supérieur de la jambe donnant des varices superficielles par une branche perforante postéro-externe à l’union tiers supérieur/tiers moyen du mollet.

Le point clitoridien (Point C) plus rare, il est localisé au point d’entrée de la veine dorsale superficielle du clitoris dans le petit bassin. Les veines, labiale antérieure et du clitoris se drainent vers la veine pudendale interne par la veine bulbo-clitoridienne. En cas de fuite elle donne des varices périnéales, labiales homolatérales ou controlatérales, ou une varicose de la GVS via la veine pudendale externe.

Toutes ses communications représentent des points de fuite lorsqu’il existe un reflux du pelvis vers les membres inférieurs, ils réduisent l'hypertension veineuse de la région pelvienne, transférant cette surcharge aux varices des membres inférieurs.

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Le bilan d'imagerie

L’imagerie a pour objectif de réaliser un bilan topographique des anomalies veineuses. Il doit permettre d’éliminer la présence d’une tumeur pelvienne hypervasculaire (léiomyomes utérins, néoplasies trophoblastiques gestationnelles, tumeurs solides ovariennes et tumeurs mésentériques), une endométriose, des fibromes, des adhérences post-chirurgicales ou infectieuses pouvant entraîner une compression et augmenter du retour veineux pelvien. L’échographie Doppler abdomino-pelvienne, des membres inférieurs et l’IRM pelvienne est systématiquement réalisé dans notre centre, l’angioscanner est réservé pour le bilan des variantes anatomique, des compressions et occlusions veineuses.

Une imagerie abdomino-pelvienne ou du rachis lombaire réalisée dans le bilan d’une autre pathologie doit décrire les anomalies veineuses visible et éventuellement réorienter la patiente vers le radiologue interventionnel si l’interrogatoire retrouve des signes de congestion pelvienne.

Échographie-doppler abdomino-pelvien :

Il est réalisé par voie sus-pubienne et endovaginal à l’étage pelvien et par voie transabdominale.

La voie sus-pubienne et transabdominale réalisée sur une patiente à jeun étudie :

Les veines iliaques à la recherche d’une thrombose, de synéchies, d’une image directe (diamètre le plus étroit/diamètre d’amont) ou indirecte de sténose (démodulation respiratoire des flux d’amont, asymétrie des flux). La présence de variante anatomique et le sens des flux dans les veines iliaques interne. Une attention particulière est portée sur la veine iliaque commune gauche à la recherche d’une compression extrinsèque entre l’artère iliaque commune droite et la face antérieure du corps vertébral de L5 (Syndrome de May Thurner).

La veine rénale gauche a la recherche de variante anatomique (veine rénale rétro-aortique, veine circulum), de signe direct de sténose (diamètre, aliasing absence de flux) et indirecte (perte de la modulation respiratoire, flux dans la veine rénale, la veine ovarienne et les suppléances lombaires).

Les diamètres des veines ovariennes repérées en coupe transversale sur la face antérieure du muscle grand psoas (dilatation> 5 mm). Le sens des flux spontané, après compression abdominale et en vasalva.

La voie endovaginale après avoir fait le bilan utéro-annexiel et rechercher des foyers d’endométriose et d’adénomyose étudie les dilatations veineuses, les plexus veineux, les varices pelviennes, le sens des flux spontanés et avec manœuvre de vasalva en mode Doppler couleur et pulsé.

Échographie-doppler des membres inférieurs :

Il réalise une cartographie des varices des membres inférieures patientes debout et recherche les points de fuite pelviens décrits plus haut en procubitus et en position gynécologique (Point P et C) avec une sonde barrette linéaire de 5 a 12 MHz. Les reflux au niveau des anastomoses entre pelvis et membres inférieurs témoignant des fuites pelviennes sont recherchés en Doppler couleur et pulsé avec une PRF basse avec et sans manœuvre de vasalva. Une attention particulière est portée sur la crosse de la GVS et la veine de Giacomini en présence de varices systématisées. Les varices non systématisées sont suivies jusqu’aux points de fuite pelviens.

IRM pelvienne :

Elle est réalisée avec un protocole classique de diagnostic d’endométriose pelvienne en utilisant des séquences multiplanaires en T2 et T1 avec et sans saturation de graisse sans et avec injection de gadolinium avec une préparation digestive préalable. On y ajoute une séquence dynamique de phlébo-IRM coronale du pôle supérieur des reins à la racine des cuisses avec l’injection de gadolinium.

Les veines, les varices, les plexus veineux sont facilement analysables sur les séquences en pondération T2 ou elles apparaissent de signal différent en fonction de la vitesse et le sens des flux. Les séquences axiales permettent une mesure précise du diamètre des veines ovariennes qui sont en hypo signal ou avec un signal intermédiaire. Une cartographie des différents territoires atteints est réalisée complétée par la direction des flux accessible sur la séquence de phlébographie IRM. Les communications avec les veines des membres inférieurs peuvent être repérées.

Angioscanner abdomino-pelvien :

Deux hélices avec injection de produit de contraste au temps artériel et veineux sont réalisées permettant une analyse multiplanaire.

C’est l’examen de choix pour l’étude des variantes anatomiques et des compressions veineuses.

Le temps artériel permet l’étude de la veine rénale gauche (VRG), ses rapports avec l’aorte et l’artère mésentérique, recherche une opacification précoce de la veine ovarienne, évalue les territoires irrigués par le reflux et recherche une vicariance de la veine ovarienne droite. Le diagnostic de nut cracker syndrome antérieur (compression de la veine rénale gauche dans la pince aorto-mésentérique) suspecté devant l’opacification précoce des voies de dérivations ovariques et azygo-lombaire porte sur plusieurs critères : Sténose de la VRG supérieure a 70 % entre son segment hilaire et son segment aorto-mesenterique, ratio entre le diamètre de la veine rénale gauche hilaire et aorto-mesenterique supérieur a 4,9 (ratio normal = 2), sténose brutale de la VRG dont le raccordement avec le segment d' amont se fait à angle aigu dans le passage aorto-mesenterique responsable d' une forme triangulaire en coupe axiale ou en « signe du bec», présence d’un angle aorto-mesenterique inferieure a 30° sur une coupe sagittale (un angle inférieur à 15 constitue un critère très significatif), une distance entre le bord postérieur de I‘artère mésentérique et le bord antérieur de I' aorte inférieure à 5 mm. (ouverture mésentérique).

La VRG rétro-aortique peut être responsable d’un nut cracker syndromes postérieurs par compression de la VRG entre l’aorte et le rachis. Des formes mixtes ont été rapportées pour les VRG circulum.

Le temps veineux va permettre l’analyse des variantes anatomiques des veines iliaques, de la veine cave inférieure et l’évaluation des thromboses et sténoses veineuses pelvienne. Le syndrome de May Thurner ou syndrome de Cockett pouvant être à l’origine d’une IVPC est systématiquement recherché. Il correspond classiquement à une compression de la veine iliaque commune gauche entre l’artère iliaque commune droite et la cinquième vertèbre lombaire. Les critères sont une sténose supérieure à 70% en diamètre, un épaississement de la paroi veineuse et la présence d’adhérence ou de synéchies.

Phlébograpie

La phlébographie est réalisée dans un but préthérapeutique dans le même temps que l’embolisation. Certaines équipes la réalise séparément du traitement. Guidée par le bilan d’imagerie, elle cherche à confirmer les insuffisances veineuses d’une ou plusieurs veines pelviennes, l’éventuelle présence d’un obstacle au drainage veineux, la présence de varices pelviennes ou de dilatation veineuses. Elle doit faire le bilan exhaustif des communications avec un ou plusieurs territoires veineux pelviens et des veines responsables de fuites vers les membres inférieurs.

Réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale après prémédication, elle débute par une ponction d'une veine fémorale commune ou basilique sous contrôle échographique permettant la mise en place d’un désilet 4F. Les sérigraphies sont réalisées la table inclinée de 15° avec des manœuvres de vasalva sur le pelvis. Elle débute par une phlébographie de l’axe veineux iliaque droit et gauche ainsi que de la veine cave inférieure à la recherche d’un obstacle veineux et d’un reflux iliaque interne. Une injection sélective dans chaque veine iliaque interne avec des manœuvres de vasalva à la recherche d’une incontinence veineuse et de fuite pelvienne est ensuite effectuée. Toutes les efférentes veineuse des veines iliaques internes suspectées doivent bénéficier d’un cathétérisme sélectif après franchissement des valvules. Dans un deuxième temps, après une injection manuelle en intra rénale de la veine rénale droite recherche une éventuelle opacification de la veine ovarique droite. La veine ovarique droite est ensuite recherchée sur la face antérolatérale de la veine cave inférieure à la recherche d’un reflux.

En cas, d’insuffisance veineuse d’une veine ovarique une injection sélective centrée sur le pelvis est effectuée à la recherche de varices pelviennes, d’une stase veineuse et des communications avec les veines pelviennes, les plexus veineux et les fuites vers le périnée et les membres inférieurs aidée par une manœuvre de vasalva. Une fois la cartographie veineuse réalisée, le choix thérapeutique est décidé.

La phlébographie rénale gauche recherche un obstacle au drainage veineux rénal, une incontinence de la veine ovarique et un reflux azygo-lombaire.